Einverständniserklärung Zahnschmuck

Ich unterziehe mich der Anbringung von Zahnschmuck.

Die Anbringung darf nur vorgenommen werden, wenn kein Hinweis auf eine entgegenstehende Kontraindikation vorliegt. Daher ist eine wahrheitsgemäße Beantwortung der nachfolgenden Fragen Voraussetzung für die Durchführung. Die Anbringung erfolgt auf EIGENES RISIKO.

Bei Minderjährigen ist der folgende Teil von einer erziehungsberechtigten Person auszufüllen:

Hiermit erteile ich ausdrücklich meine Einverständnis, dass mein Sohn/meine Tochter sich einen Zahnschmuck machen lassen darf.

* Wenn ein Elternteil alleine unterschreibt, erklärt er damit, dass ihm das Sorgerecht alleine zusteht oder dass er dies im Einverständnis mit dem anderen Elternteil tut.

Aufklärung unerwünschte Reaktionen

Das Anbringen von Zahnschmuck ist eine kosmetische Behandlung, bei der ein Schmuckstein oder ein vergleichbares Schmuckelement mithilfe eines geeigneten Befestigungsmaterials auf der Zahnoberfläche angebracht wird. Auch bei größtmöglicher Sorgfalt und fachgerechter Durchführung können unerwünschte Reaktionen, Komplikationen oder Schäden an Zähnen und Zahnfleisch nicht vollständig ausgeschlossen werden.

Ich nehme zur Kenntnis, dass es während oder nach dem Anbringen von Zahnschmuck zu unerwünschten Reaktionen kommen kann. Dazu zählen insbesondere Reizungen der Mundschleimhaut, Druck- oder Fremdkörpergefühl, vorübergehende Empfindlichkeiten der Zähne sowie Reizungen des Zahnfleisches. In seltenen Fällen können allergische Reaktionen auf verwendete Materialien oder Befestigungsmittel auftreten.

Durch den Zahnschmuck können sich Speisereste und Zahnbeläge leichter ansammeln. Bei unzureichender Mundhygiene kann dadurch das Risiko für Karies, Zahnfleischentzündungen und weitere Erkrankungen der Mundhöhle steigen. Außerdem besteht die Möglichkeit, dass sich der Zahnschmuck löst, beschädigt wird oder verschluckt wird. Beim Kauen, Beißen oder bei mechanischer Belastung können Schäden an der Zahnoberfläche, Absplitterungen oder andere Verletzungen entstehen.

Der Zahnschmuck wird mit geeigneten Materialien und unter Beachtung der erforderlichen Hygiene angebracht. Trotzdem können individuelle Unverträglichkeiten oder unerwünschte Reaktionen nicht mit absoluter Sicherheit ausgeschlossen werden. Eine kosmetische Behandlung kann eine zahnärztliche Untersuchung oder Behandlung nicht ersetzen.

Nachbehandlung

Nach dem Anbringen des Zahnschmucks ist auf eine sorgfältige Mundhygiene zu achten. Die Zähne und insbesondere der Bereich rund um den Schmuck müssen regelmäßig und gründlich gereinigt werden. Die üblichen Empfehlungen zur Zahnpflege und zu regelmäßigen zahnärztlichen Kontrollen sind weiterhin einzuhalten.

In der ersten Zeit nach der Behandlung sollte der Zahnschmuck nicht unnötig mechanisch belastet werden. Es ist zu vermeiden, mit den Zähnen harte Gegenstände zu beißen, auf dem Schmuck zu kauen oder diesen mit Fingern, Zunge oder anderen Gegenständen zu manipulieren.

Bei Schmerzen, anhaltender Empfindlichkeit, Schwellungen, Zahnfleischbluten, Entzündungszeichen oder anderen auffälligen Beschwerden ist eine zahnärztliche Abklärung erforderlich. Bei Verdacht auf eine allergische Reaktion ist ebenfalls unverzüglich geeignete medizinische Hilfe in Anspruch zu nehmen.

Entfernung des Zahnschmuckes

Mir ist bekannt, dass sich Zahnschmuck lösen oder entfernt werden kann. Die Entfernung sollte durch eine dafür qualifizierte Person beziehungsweise bei Bedarf durch eine Zahnärztin oder einen Zahnarzt erfolgen. Unsachgemäße oder eigenständige Entfernung kann zu Schäden an der Zahnoberfläche, am Zahnschmelz oder am Zahnfleisch führen.

Nach der Entfernung können Rückstände des Befestigungsmaterials auf dem Zahn verbleiben. Die Entfernung solcher Rückstände kann eine zahnärztliche Nachbehandlung erforderlich machen. Es kann nicht garantiert werden, dass der Zahn nach der Entfernung vollständig seinem ursprünglichen Zustand entspricht.

EINWILLIGUNG ZAHNSCHMUCK

Ich bestätige, dass ich über den Ablauf der Behandlung, die möglichen Risiken und Komplikationen, die erforderliche Nachbehandlung sowie die Möglichkeiten und Risiken einer Entfernung informiert wurde. Ich hatte Gelegenheit, Fragen zu stellen, und konnte diese für mich ausreichend klären.

Mir ist bewusst, dass das Ergebnis und die Haltbarkeit des Zahnschmucks individuell unterschiedlich ausfallen können und nicht garantiert werden. Ich nehme zur Kenntnis, dass trotz sorgfältiger Durchführung unerwünschte Reaktionen oder Schäden nicht vollständig ausgeschlossen werden können.

Ich bestätige, dass meine Angaben nach bestem Wissen vollständig und richtig sind und dass ich freiwillig in die Behandlung einwillige.

Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Informationen zur Vereinbarung über eine Auftragsverarbeitung nach Art 28 DSGVO gelesen und verstanden zu haben. Alle hier gemachten Angaben unterliegen dem Datenschutz und werden daher streng vertraulich behandelt. Weiterführende Informationen zum Datenschutz entnehme ich der Datenschutzerklärung, die im Geschäftslokal ausgehängt ist.